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一、参保人在门诊就诊指南:

1定点社区门诊:参保人先选定社区门诊就医点,在选定的就医点发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付。

2选定的定点门诊部以外就医参保人确因病情需要到上级医疗机构就诊的,应由社区门诊就医点主诊医生根据病情需要转诊,转诊到本镇(街)定点社区卫生服务中心,发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付;转诊到镇(街)定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的,发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按50%支付;转诊到市内三级定点医院门诊部的,发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按35%支付;转诊到其他医疗机构或不经定点社区门诊办理转诊手续自行到定点门诊外所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

3现场结算就诊后持社保卡到收费处窗口进行费用结算,主动向收费员出示社保卡和转诊单。

二、参保人住院留医指南

1、 入院登记:在办理入院登记的同时,务必主动出示本人社会保险卡和身份证,办理社会保险住院登记,病人或家属填写《东莞市社会保险参保人住院信息确认书》。

一般病人当天登记,急诊和抢救住院要在入院三天内补办登记手续,否则,其医疗费用不予报销。

2、住院治疗期间:医生使用自费药或自费项目之前,会先征求病人或家属意见。参保人或家属同意后要在《东莞市职工基本医疗保险自费项目签字单》上签名。
3、出院结算:必须携带本人社保卡、身份证、出院证明及自费项目签字单到医院出院结算处办理结算和报销手续,参保人付清个人应付费用后,领取《住院费用结算单》就完成了住院医疗费用现场报销手续。

4、起付标准:

医院等级                                  

           起付标准

市内医院

市外医院

三级医院

1300

2000

二级医院

800

1500

一级及以下医院

500

1000

 

5、基本医疗和重大疾病(大病)保险参保期内最高支付限额,如下表

连续参保时间

基本险最高支付限额

重大险最高支付限额

备注

2个月不足6个月

1

10

缴费第3月起可享受社区门诊、住院及特定门诊待遇;新生儿出生7个月内完成参保,可享受出生后相关待遇;连续缴费足12个月后可享受生育待遇

6个月不足1

2

15

1年不足2

5

20

2年不足3

10

25

3年以上

20/

30/

 

6、住院费用(符合规定的医疗费用去除起付金额和自费部分后)报销比例,(符合享受退休基本医疗保险待遇的人员各段增加5个百分点)如下表

基本医疗费用

统筹支付比例

若参保人同时参加了住院补充医疗保险,补充医疗保险基金在各段增加了报销比例

一级

二级

三级

市内医院

不足或等于5

95%

90%

85%

0%

5万以上,不足或等于10

75%

70%

65%

20%

10万以上,不足或等于15

55%

50%

45%

30%

15万以上

45%

40%

35%

40%

 

三、参保人申请特定门诊及就医指南
① 申报:参保人患有特定门诊规定的病种时,先向主诊医师索取由该医师填写的《东莞市职工基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》,由科主任核定签名,经医务股(医疗保险领导小组)批准盖章后,随同门诊病历,有关检查治疗报告单,治疗方案等资料到社会保险部门(桥头保险分局)申请。

② 就医及报销:参保人就医时主动向主诊医师出示《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》,就医完毕再到收费窗口出示《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》进行现场结算。

③ 续审:特定门诊的有效期一般为批复之日起至当年1231。每年12月中下旬开始下年度特定门诊续审工作,具体续审办法于每年11月底至12月上旬通过电视、报纸等传媒向社会公布

特定门诊病种目录及限额标准:

基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准

序号

病种名称

年度基本医疗费限额标准(元)

1

慢性化脓性骨髓炎

4000

2

高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者;第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞)

3

精神分裂症

4

慢性再生障碍性贫血

5

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

6000

6

类风湿性关节炎

7

帕金森病

8

系统性红斑狼疮

9

恶性肿瘤(非放、化疗治疗)

10

恶性肿瘤(放疗、化疗)

25000

11

慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)

12

肾脏及骨髓移植术后药物治疗

60000

13

泌尿系结石(体外碎石治疗)

实际发生的基本医疗费

注:1、参保人同时患有两种以上(含两种)特定门诊疾病时,以实际支付限额最高的病种为基础,增加其他病种实际支付限额,增加部分最多不超过1500元。

2参保人发生的特定门诊基本医疗费用,在其病种基本医疗费用限额及基本医疗保险年度最高支付限额内,由基本医疗保险基金按75%支付(符合享受退休补充医疗保险待遇的人员补助80%

补充医疗保险特定门诊病种目录及费用限额

序号

病种名称

年度基本医疗费限额标准(元)

1

慢性肾小球肾炎

4000

2

冠心病(缺血性心肌病型)

3

冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)

6000

4

心脏瓣膜替换术后

5

各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级及以上)

6

糖尿病(空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L

7

肝硬化(失代偿期)

8

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

9

慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害)

10

高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害)

11

脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期

注:1. 参保人同时患有两种以上(含两种)特定门诊疾病时,以实际支付限额最高的病种为基础,增加其他病种实际支付限额,增加部分最多不超过1500元。

2.参保人同时患有基本医疗保险和补充保险特定门诊疾病时,分别按基本医疗保险和补充保险的有关规定独立申报和核算。补充保险特定门诊待遇和社区门诊及基本医疗保险特定门诊待遇不得重复享受。

3、经批复为特定门诊的,发生的符合规定的基本医疗费用,由补充医疗保险基金补助75%(符合享受退休补充医疗保险待遇的人员补助80%)。

 

四、参保人到市外定点医院住院指南

1、 参保人在市定点医院就诊期间因无法确诊或无条件治疗而需要转院的参保患者,必须由主诊医生填写《东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表》经科主任签署意见,由医疗保险服务领导小组审批加盖公章,再到住院收费处进行网络登记后方可转院。原则上就诊的医疗机构只能转其上级医院。

2、在市外联网定点医院住院的,就医和报销如同市区定点医院。

3、在市外非联网定点医院住院的,出院时先用现金垫付全部住院医疗费用,并要求医院提供以下资料:

① 合法合规的医疗收费收据原件

② 住院医疗费用明细清单

③ 特殊检查结果报告单复印件

④出院诊断证明

参保人携带以上资料和市内定点医院出具的《东莞市职工基本医疗保险转院申请表》第二联交社会保险机构办理报销手续。

 

 
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